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Autodichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 d.p.r. N. 445/2000 
Consapevole delle conseguenze penali previste dall'articolo 76 dello stesso decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza, per sé e per sotto indicati familiari conviventi